Tesseramento Atleta

Dati del genitore

Informazioni anagrafiche del figlio/figlia

Si prega di rispondere ad alcune brevi domande su vostro/a figlio/a:

Disabilitá visiva: specificare con una spunta la categoria di appartenenza (se conosciuta)

Cieco totale: mera percezione dell’ombra e della luce o del moto della mano in entrambi gli occhi o nell’occhio migliore; coloro che sono colpiti da totale mancanza della vista in entrambi gli occhi; residuo perimetrico binoculare è inferiore al 3%Cieco parziale: coloro che hanno residuo visivo non superiore a 1/20 in entrambi gli occhi o nell’occhio migliore, anche con eventuale correzione; residuo perimetrico binoculare è inferiore al 10%.Ipovedente grave: residuo visivo non superiore a 1/10 in entrambi gli occhi o nell’occhio migliore, anche con eventuale correzione; residuo perimetrico binoculare è inferiore al 30%Ipovedente medio-grave: residuo visivo non superiore a 2/10 in entrambi gli occhi o nell’occhio migliore, anche con eventuale correzione; residuo perimetrico binoculare è inferiore al 50%Ipovedente lieve: residuo visivo non superiore a 3/10 in entrambi gli occhi o nell’occhio migliore, anche con eventuale correzione; residuo perimetrico binoculare è inferiore al 60%.Non conosco ancora la categoria di appartenenza

Eventuali informazioni aggiuntive note sul residuo visivo:
(in caso non si abbia altro da aggiungere scrivere NESSUNA NOTA AGGIUNTIVA)

Patologia che determina la disabilità visiva:
(es. Distrofia retinica, retinopatia del prematuro,ecc):
 

Eventuali altre disabilità oltre a quella visiva (barrare con una spunta in caso di disabilità aggiuntiva):
 
MotoriaUditivaIntelletivo relazionaleNessuna

Specificare dettagli sull'eventuale disabilità aggiuntiva, altrimenti scrivere NESSUNO (per la disabilità motoria specificare se necessita di ausili):
 

Altre patologie:
 
DiabeteEpilessiaMalattie del sistema respiratorioMalattie del sistema cardio circolatorioNessunaAltro

Specificare dettagli su eventuali altre patologie (se non presenti scrivere NESSUNO):
 

É inserito nei BES a scuola (bisogni educativi speciali)?
 
SìNo

Presenta dei disturbi nel comportamento?
 
SìNo

Se sì specificare quali (altrimenti indicare NESSUNO)
 

Ha una diagnosi di ADHD (disturbo da deficit di attenzione/ iperattivitá)?
 
SìNo

Eventuali ortesi/ausili utilizzati per le attività della vita quotidiana (es: bastone bianco, ecc). Se non vengono utilizzati ausili indicare NESSUNO
 

Porta le protesi oculari?
 
SìNo

Assume regolarmente farmaci?
 
SìNo

Se sì quali? Se non vengono assunti, indicare NESSUNO
 

Ha allergie alimentari?
 
SìNo

Se sì quali? Se non presenti, indicare NESSUNO
 

Attività sportiva

Sa nuotare?
 
SìNo

Pratica o ha praticato uno o piú sport?
 
SìNo

Se sì quali? Se non praticati, indicare NESSUNO
 

Con che frequenza e da quanto tempo pratica ciascuno sport?
 

Ci sono attività in cui hai bisogno di un aiuto aggiuntivo oltre l'essere accompagnato?
 
MangiareAndare in bagnoVestirsiLavarsi i dentiAssumere farmaciNessuna

Altre informazioni utili

Allegati

 
File consentiti: PDF, JPG e PNG. Peso Massimo 3 mb.

Allegato 1 - Verbali di invalidità

Allegato 2 - Altri documenti medici (opzionale)

Allegato 3 - Altri documenti medici (opzionale)

Allegato 4 - Altri documenti medici (opzionale)

Allegato 5 - Altri documenti medici (opzionale)

Acconsento al trattamento dei miei dati e dichiaro di aver preso visione della Privacy Policy.